Η Θεραπεία των Ψυχικών Διαταραχών με την χρήση φαρμάκων [β’ μέρος]
![Η Θεραπεία των Ψυχικών Διαταραχών με την χρήση φαρμάκων [β’ μέρος]](/media/k2/items/cache/0df7e1a095cdf2d46628ecbaae428df7_XL.jpg)
Συνεχίζοντας τις σκέψεις που αναπτύχθηκαν στο προηγούμενο άρθρο, θα θέλαμε σήμερα να ασχοληθούμε με το ερώτημα της φαρμακολογικής αντιμετώπισης των ψυχικών διαταραχών εξετάζοντας γενικά ζητήματα που αφορούν αυτές τις θεραπείες.
Τα κυριότερα ερεθίσματα προέρχονται τόσο από την μελέτη των ειδικών βιβλίων αναφοράς που υπάρχουν πάνω στο θέμα της ψυχοφαρμακολογίας (όπως είναι αυτά των Stahl και Nemeroff αποτελούν βιβλία αναφοράς) που εκτιμώ ότι ο κάθε ψυχίατρος θα πρέπει να έχει μελετήσει προσεκτικά (ή κάποιο αντίστοιχου επιπέδου ειδίκευσης) για να νιώθει ασφαλής ότι έχει κατανοήσει ικανοποιητικά τον μηχανισμό δράσης των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην ψυχιατρική όσο και από την καθημερινή εμπειρία του ιατρείου για πάνω από 10 χρόνια.
1ο θέμα: Πότε πάει κανείς στον ψυχίατρο? Γιατί να κάνει κανείς παραπομπή στον ψυχίατρο?
Έχω αναφερθεί και αλλού στο ζήτημα ότι μόνο ο ειδικός ψυχίατρος είναι αρμόδιος να χορηγήσει φάρμακα της ειδικότητάς του. Φυσικά μπορεί να υπάρχουν περιπτώσεις που ο παθολόγος, ο καρδιολόγος ή ο γαστρεντερολόγος (ή άλλος) μπορεί να «διαγνώσει κάτι».
Αν και είναι πιο λογικό να παραπέμψει εξαρχής τον ασθενή στον ψυχίατρο, εκτιμώ ότι είναι ένδειξη επιστημονικής σοβαρότητας να το πράξει τουλάχιστον μετά την πρώτη απόπειρα που θα κάνει ο ίδιος και θα δει ότι το πρόβλημα παραμένει. Δεν θα ήθελα να φανταστώ τι θα γινόταν αν ο ψυχίατρος συνταγογραφούσε αντιβιώσεις, ο νευρολόγος αντιϋπερτασικά, ο ΩΡΛ δερματικές αλοιφές κλπ.
Ένας κατανοητός φόβος εδώ αφορά την φοβία του ιατρού ότι ο ασθενής θα τον «παρεξηγήσει». Η αλήθεια είναι ότι οι περισσότεροι ασθενείς που τελικά θα φτάσουν καθυστερημένα στον ειδικό νιώθουν θυμό για τους ιατρούς που δεν τους είχαν παραπέμψει νωρίτερα.
Το πρόβλημα όμως, είναι διπλό: υπάρχει μια τάση από την πλευρά του ασθενούς και υπάρχει μια «συμπληρωματική» τάση από την πλευρά του ιατρού.
Η τάση από την πλευρά του ασθενούς σχετίζεται με την δυσκολία του να «αναγνωρίσει» το σύμπτωμά του ως ψυχικό. Πολλές φορές το άγχος εμφανίζεται σωματοποιημένο με διάφορες παραλλαγές ενώ – παράλληλα – παρεμβαίνουν ψυχικές διεργασίες («άμυνες») που διαστρεβλώνουν περαιτέρω την δυνατότητα αναγνώρισης του συμπτώματος με την πραγματική του φύση. (Θα μιλήσουμε σε άλλο άρθρο για την «εκλογίκευση» ως βασικό αμυντικό μηχανισμό.) Κάτι αντίστοιχο ισχύει και για το περιβάλλον (σύντροφος, σύζυγος, φίλος, γονιός κλπ).
Από την πλευρά του ιατρού υπάρχει τόσο μια δική του διεργασία εκλογίκευσης όσο και άλλα στοιχεία που αποτελούν συνολικά την δική του συμπληρωματική τάση. Χωρίς να θέλω να αναφερθώ καθόλου σε τυχόν ψυχοπαθητικές καταστάσεις από την πλευρά του ιατρού (που και αυτές δεν είναι καθόλου ασυνήθεις και σχετίζονται με την εκμετάλλευση της ασθένειας) θα ασχοληθώ με τα «σκοτώματα» (blind spots, Stekel 1907) του ιατρού που επηρεάζουν την ικανότητα αντίληψης ψυχολογικών φαινομένων. Ο ίδιος ο ιατρός που δεν έχει υποστεί καμία ειδική ψυχολογική εκπαίδευση ή θεραπεία βρίσκεται αντιμέτωπος με ένα ιδιαίτερα δύσκολο εγχείρημα: δουλειά του είναι να υποδέχεται τον πόνο και την δυστυχία των συνανθρώπων του. Αυθόρμητα κινητοποιεί τις δικές του άμυνες (ώριμες και ανώριμες, ανάλογα με την δομή της δικής του προσωπικότητας) και «προστατεύεται» από την αναγνώριση παθολογικών καταστάσεων που χρήζουν ειδικής αντιμετώπισης. Αυτό σημαίνει ότι θα καθυστερήσει να «καταλάβει» ότι ο ασθενής που θεραπεύει για κάποια παθολογική αιτία μπορεί να έχει ένα ψυχολογικό θέμα που δεν μπορεί να χειριστεί ο ίδιος. Σε αυτήν την περίπτωση, ο ίδιος ο ιατρός «κινδυνεύει» από τον αμυντικό μηχανισμό της άρνησης, της παντοδυναμίας κλπ αλλά το θύμα θα είναι ουσιαστικά ο ασθενής που θα αργήσει πολύ να παραπεμφθεί στον ειδικό.
2ο θέμα: η αγωγή
Όταν ο ασθενής φτάσει στον ψυχίατρο αρχίζει το ουσιαστικότερο πρόβλημα. Ποια θα είναι η καταλληλότερη αγωγή. Σίγουρα, οι αγωγές στην ψυχιατρική διαφέρουν από εκείνες της σωματικής ιατρικής.
Θεωρούμε ότι υπάρχουν αρκετές ομοιότητες με τα φάρμακα της σωματικής ιατρικής και δεν υπάρχει αντικειμενικός λόγος να φοβόμαστε περισσότερο το φάρμακο του ψυχιάτρου. Για ποιο λόγο η αντιβίωση που δίνει ο πνευμονολόγος να είναι πιο ασφαλής από το αγχολυτικό?
Στην πραγματικότητα, η αντιβίωση είναι απείρως πιο επικίνδυνη (κι ο πνευμονολόγος το γνωρίζει και για αυτόν τον λόγο συστήνει παράλληλα γαστροπροστασία ή προσδιορίζει αυστηρά τον χρόνο της θεραπείας και τις καθημερινές δόσεις).
Σίγουρα χρειάζεται προσοχή σε διάφορες σωματικές καταστάσεις όπου διάφορες συγχορηγήσεις «επιτρέπονται» ή όχι. Εδώ – όπως παντού – η καλή γνώση της φαρμακολογίας, της παθολογίας και της βιοχημείας σώζει τον ιατρό από λάθη.
3ο θέμα: χρόνος έναρξης της δράσης
Πάγιο θέμα είναι ο χρόνος που απαιτείται ώσπου να δράσουν οι αγωγές. Εδώ, μια βασική αλήθεια είναι ότι τα αγχολυτικά αποτελέσματα εμφανίζονται άμεσα (σχεδόν) ενώ τα υπόλοιπα συμπτώματα αρχίζουν να υποχωρούν σταδιακά. Με δεδομένο ότι τα χρονικά διαστήματα που θα αναφερθούν είναι ενδεικτικά, μπορούμε να πούμε ότι τα αντικαταθλιπτικά χρειάζονται 10 μέρες για να ξεκινήσει η δράση τους, ενώ σε κλινικό επίπεδο διαπιστώνεται μείωση των «καταθλιπτικών δεικτών» στις 20-25 μέρες. Τα αντιψυχωσικά αποτελέσματα είναι αντίστοιχα πιο βραδεία καθώς πρόκειται για συμπτώματα πιο σοβαρής τάξης και υποδηλώνουν σοβαρότερη κατάσταση.
4ο θέμα: η διάρκεια μιας θεραπείας
Εδώ υπάρχει ένα ακόμα ακανθώδες ζήτημα. Πόσο χρειάζεται να λαμβάνει κανείς μια φαρμακευτική αγωγή. Η απάντηση δεν είναι εύκολη. Στην περίπτωση μιας «απλής αγχώδους διαταραχής» μια θεωρητική απάντηση θα ήταν 6-9-12 μήνες. Ξέρω όμως ότι αυτή η απάντηση είναι μόνο εν μέρει σωστή.
Η αλήθεια είναι πιο περίπλοκη επειδή όλες οι ψυχικές καταστάσεις ΔΕΝ πέφτουν από τον ουρανό. Αναπτύσσονται σαν παραπροϊόντα της αλληλεπίδρασης του εξωτερικού κόσμου του ασθενούς με όλα όσα συνιστούν την προσωπικότητά του …
Με άλλα λόγια, ενώ μια αντιβίωση σκοτώνει το μικρόβιο (ή τουλάχιστον θεωρητικά αυτό είναι που θέλει να πετύχει ο ιατρός με το αντιβιωτικό) ενώ το αντικαταθλιπτικό δεν έχει κάποιο μικρόβιο να σκοτώσει. Αυτό σημαίνει ότι η «κατάθλιψη» σαν κατάσταση μοιάζει περισσότερο με την υπέρταση ή τον διαβήτη (ή κάθε άλλη χρόνια νόσο). Η θεραπεία έχει στόχο την ανακούφιση από τα συμπτώματα κι όχι την εκρίζωση της νόσου.
Το παραπάνω είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί διότι πολλοί ασθενείς (αν όχι οι περισσότεροι) έχουν την τάση να διακόπτουν την αγωγή μόλις αισθανθούν λίγο καλύτερα και δυστυχώς αυτή η τάση ενισχύεται και από πολλούς ιατρούς.
Η εμπειρία δείχνει γενικά ότι όταν μετά την ύφεση μιας οξείας συμπτωματολογίας, ο ασθενής ακολουθήσει κάποια ψυχοθεραπεία θα έχει γενικά καλύτερη πρόγνωση. Διαφορετικά, οι ψυχικές καταστάσεις θα υποτροπιάσουν αργά ή γρήγορα. Κι ο λόγος είναι ο προφανής, αν σκεφτούμε τον τρόπο με τον οποίο εμφανίστηκε το πρόβλημα εξαρχής: μέσα από την ζωή του ασθενούς.
5ο θέμα: η παρακολούθηση
Το ορθότερο είναι στις αρχικές φάσεις να συστήνεται μια περίοδος παρακολούθησης με σχετικά μικρά κενά, δηλαδή, σε μέτρια βαριές καταστάσεις απαιτείται μια επανεξέταση ανά 2-3 εβδομάδες.
Ύστερα από την σταθεροποίηση αυτό το διάστημα μπορεί να αυξηθεί σε 4-5 εβδομάδες για τους πρώτους 6 μήνες.
Στην συνέχεια η παρακολούθηση μπορεί να είναι πιο αραιή, αν και δεν νομίζω ότι ενδείκνυται να είναι αραιότερη από μία φορά στους 3 μήνες.
Ειδικά σε υποτροπιάζουσες καταστάσεις πρέπει να επιστήσει κανείς την προσοχή (στον πάσχοντα ή/και στους συγγενείς) ότι μια υποτροπή θα είναι πολύ χειρότερη από τον κόπο των περιοδικών επισκέψεων.
Σε ψυχωτικές καταστάσεις (που γενικά είναι πιο σπάνιες) οι χρόνοι ποικίλουν καθώς η ίδια η αρχική κατάσταση είναι πιο πολύπλοκη σε όλα τα επίπεδα. Γενικά πρέπει να αποδεχτούμε ότι οι προγνώσεις είναι βελτιωμένες συγκριτικά με το παρελθόν. Όμως, η αλήθεια είναι ότι το πρόβλημα της θεραπείας μπορεί να το κατανοήσει κανείς μόνο όταν λάβει υπόψη του και το μέγεθος του προβλήματος της ίδιας της νόσου που καλείται να θεραπεύσει.
Ένα ειδικό κεφάλαιο αποτελούν οι άνοιες (αγγειακές, τύπου Alzheimer, της νόσου του Parkinson και άλλες σπανιότερες). Θα αναφερθούμε σε αυτές σε μελλοντικό άρθρο.
Συμπερασματικά:
Αν κοιτάξει κανείς τα πέντε θέματα που θίξαμε σε αυτό το άρθρο γίνεται κατανοητό ότι η κατάσταση είναι κάθε άλλο παρά σαφής. Αυτό είναι λογικό αν σκεφτούμε ότι μιλάμε για κάτι τόσο περίπλοκο όσο είναι ο ψυχισμός αλλά δεν παύει να είναι … ανεπιθύμητο αφού πάντα προτιμούμε τις σαφείς καταστάσεις. Επομένως απαιτείται ο ειδικός ψυχίατρος να διαθέτει μια πλούσια γκάμα γνώσεων που ξεκινούν από την διαγνωστική ακρίβεια στην προσέγγιση, την ακριβή γνώση πολλών φαρμακολογικών ιδιαιτεροτήτων, την συνθετική ικανότητα ώστε να ταιριάξει στην σκέψη του πολλά δεδομένα που προέρχονται από εντελώς διαφορετικές εννοιολογικές περιοχές (κλινικά συμπτώματα, ψυχολογική οργάνωση, δομή προσωπικότητας, δυναμική κατανόηση, φαρμακολογικά δεδομένα, βιοχημικές λειτουργίες κλπ) και μια αρκετά ακέραια προσωπικότητα που θα του επιτρέψει να αντέξει όλες τις αντίξοες συνθήκες της εργασίας του.
Μπουρνάκας Αλέξης
Ψυχίατρος – Ψυχοθεραπευτής
Πλ. Ανεξαρτησίας 1
2710-221466
Email:Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.